دراسة مسار عمل متكامل
الحالة من البداية إلى النهاية.
تتابع فرق الإيرادات العمل التأميني والمالي للزيارة حتى رد الجهة الدافعة.
الحالة
تشمل زيارة تخصصية مؤمّنة فحوصاً وأدوية. يتابع فريق الإيرادات التغطية والموافقات والمطالبات وتخصيص السداد عبر تلك الخدمات.
ما يربطه منسوق
يمكن لعدة أقسام المساهمة في مطالبة واحدة دون فقد مصدر كل خدمة.
الرحلة كاملة
التحقق من التغطية
الاستقبال والتنسيقتسجيل الأهلية وسياق التغطية المعني للزيارة.
الأهلية · التغطية · الزيارةمتابعة موافقات الخدمات
فريق الإيراداتربط طلبات الموافقة المسبقة المطلوبة وقرارات الجهة الدافعة بالخدمات المطلوبة.
الخدمة · الموافقة · الردالتقاط الخدمات المنجزة
فريق القسمتسجيل نشاط الاستشارة والتشخيص والصيدلية مع مرجع الزيارة.
نشاط القسم · مرجع الرسممراجعة المطالبة وإرسالها
فريق الإيراداتمراجعة عناصر عمل المطالبة واستخدام قناة التبادل المتفق عليها والمفعّلة.
المطالبة · الإرسال · تتبع التبادلمعالجة ردود الجهة الدافعة
فريق الإيراداتإسناد أسباب الرفض للتصحيح والمراجعة وإعادة الإرسال الموثقة عند الحاجة.
الرد · السبب · إعادة الإرسالمطابقة إشعار السداد
الفريق الماليمطابقة إشعار سداد الجهة الدافعة بسجلات المطالبة وإسناد الفروقات المالية المتبقية.
إشعار السداد · المطالبة · الفرق
العوامل التي تجعل المسار يعمل
معلومات البداية
الأهلية · التغطية · الزيارة
مسؤولية في كل خطوة
تحدد كل مرحلة الفريق والإجراء والسجل المنتقل إلى الخطوة التالية.
نطاق تشغيل متفق عليه
أكد القدرات المحددة والمكونات المطلوبة والاتصالات الخارجية أثناء التهيئة.
الاستثناءات. مسؤولية تالية واضحة.
مطالبة مسددة جزئياً
تُميز المطالبة المسددة جزئياً تخصيص المبلغ المسدد عن البنود غير المحسومة، مع سبب موثق ومسؤول متابعة.
الفريق المسؤول · الفريق الماليإحالة أو طلب قسم غير مكتمل
تُعاد المعلومات الناقصة إلى الفريق المحيل أو الطالب مع حفظ مراجع المريض والزيارة الأصلية.
الفريق المسؤول · فريق القسمرسم أو رد جهة دافعة يحتاج إلى تصحيح
يُراجع السبب مقابل الخدمة المنجزة ونطاق العقد المتفق عليه. يُسجل التصحيح والمسؤول المالي التالي.
الفريق المسؤول · فريق الإيراداتحدود النطاق والتنفيذ
تُفعل الأنظمة الخارجية واتصالات الأجهزة وتراخيص الكتالوج والتبادلات الوطنية ضمن نطاق تنفيذها المتفق عليه فقط. وتبقى القرارات السريرية بيد الممارسين.